RESUMO
A Escleroterapia nas varizes dos membros inferiores surgiu na Europa, há dois séculos e, gradativamente, se firmou como um método tão bom ou melhor que a cirurgia. A escleroterapia clássica deu origem à Escleroterapia com Espuma, usada há 30 anos. O método acompanha o advento da espuma esclerosante e do ecodoppler, ambos permitindo, um melhor diagnóstico e controle da doença com muita segurança.
Os estudos modernos, comparando os métodos de controle da IVC, mostraram que ainda não é possível citar qual é o melhor deles, sendo operador-dependentes. A utilização de todos é recomendada e o blended pode ser usado.
Palavras-chave: IVC , escleroterapia , escleroterapia com espuma, varizes.
ABSTRACT
The sclerotherapy method was born there are two century ago and now, becomes more powerfull with the foam sclerotherapy. Now we can treat every type of veins with this method. This kind of treatement is safe and have the ecodoppler together to guarantee more eficiency and control.
Modern studies intend show what is the best way to control CDI, but is not possible tell what is the better, the methods are operator dependent. The blended could be a good practice.
Key-words: Sclerotherapy, foam sclerotherapy, varices, CDI
Introdução
Apesar de o tratamento das varizes de membros inferiores com escleroterapia ser um clássico na angiologia, ou seja, é um tratamento de pelo menos dois séculos, algo de novo surgiu neste campo. Trata-se da escleroterapia de varizes com espuma. É a velha escleroterapia, agora melhorada pela espuma esclerosante. Os medicamentos variados foram usados nesse tipo de tratamento, como o polidocanol e o tetracylsulfato de sódio.
A escleroterapia com espuma é uma prática que surgiu com Orbach, na Década de 40, sendo aperfeiçoada por Cabrera, na Década de 90, quando atingiu a sua maioridade e teve seus limites de uso alargados. Em 2000, na Itália, Lorenzo Tessari publicou uma série de casos tratados com espuma feita com sua técnica consagrada e, hoje, usada no mundo.
Calcula-se que são feitas de cinco a seis milhões de sessões de escleroterapia por ano, só na França! (Hammel Desnos, C.)
Apesar de a escleroterapia ser uma técnica antiga, foi melhorada com o advento da espuma e há uma curva de aprendizado que todos devemos nos submeter, ao resolver utilizar novas armas nessa luta contra uma doença incurável que são as varizes dos MMII. Há que ter prudência e seguir regras de segurança que, hoje, são facilmente encontradas na literatura, como Consensos de Grenoble e Tergense. As normas de conduta expedidas por órgãos estatais, como o NICE no Reino Unido, as Sociedades de Flebologia, como a Societé Française de |Phlebologie e o American Venous Forum também fazem as suas recomendações, baseadas em evidências científicas. A prática deve ser adquirida ao lado de profissionais treinados para aprender os conhecimentos sobre como corrigir a fisiopatologia venosa. O objetivo é melhorar a drenagem venosa, após correções devidas.
Para isso, recomendamos o seguinte:
1 – Informar-se o máximo sobre a técnica de escleroterapia e as drogas usadas
2 – Deve-se esclarecer sobre os todos os possíveis efeitos colaterais
3 – Examinar, antes e depois, os pacientes com ecodoppler venoso.
4 – Devem-se usar medicamentos e práticas que sejam licenciados.
Efeito espuma
O Efeito Espuma descrito em nosso livro Escleroterapia com Espuma, pela Editora Folium – Belo Horizonte, consiste em um fenômeno químico e físico que ocorre no seio das veias doentes que são tratadas pela espuma esclerosante e que promovem a cicatrização daquelas veias varicosas. A espuma consiste em uma mistura de gás e agente esclerosante, que uma vez injetada na luz da veia, entra em contato com a camada interna da veia, que é o endotélio. O esclerosante é capaz de destruir essa camada fina e pavimentar e entrar na segunda camada da veia, a camada média, estimulando os fibroblastos a construírem uma fibrose cicatricial que ocluirá a veia doente. Ao destruir o endotélio, ocorrerá a liberação da endotelina, uma substância vaso-constrictora capaz de gerar vários fenômenos. Primeiro, notamos que a veia desaparece, pois com a venoconstricção, a luz venosa é reduzida. Esse fenômeno é bonito e bem-vindo, mas não garante o fechamento da veia em questão, pois isso só ocorrerá, dias após com toda cicatrização. O esclerosante na forma de espuma potencia a sua ação e eficácia, pois as espumas aumentam o contato do esclerosante com a parede da veia. Quanto menor a bolha da espuma, maior é o contato com a parede e maior eficácia. Por isso, o aprendizado da técnica de fazer espuma é muito importante.
Recomendações
Com o renascimento da escleroterapia, agora sob a forma de Escleroterapia com Espuma, amplas revisões foram feitas. O National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE – da Inglaterra publicou um interessante trabalho sobre a segurança e a eficiência do tratamento das varizes com espuma de polidocanol. Veja Jia et cols .Citamos também revisão feita por 23 Sociedades científicas, tendo a frente Rabe. As normas do Le Club-mousse.com foram colocadas na internet e traduzidas em diversas línguas, com ampla revisão. Bo Eklof , Perrin, M fizeram ampla revisão dos estudos comparativos dos vários métodos de controle da IVC e concluíram que é difícil dizer qual é o melhor, pois eles são operador dependentes, entretanto ressaltam que a Escleroterapia com Espuma é mais barata e pode ser repetida facilmente.
A medicina que praticamos é baseada em dois pilares: a experiência e a evidência científica. A experiência foi por muito tempo uma grande conselheira e guia na prática da medicina e, ainda o é, junto aos colegas competentes. Neste caso, corremos o risco de falsas interpretações, apesar dos pesares. A evidência científica, por outro lado, pretende ser racional, mas corre o risco do cientifismo, ou seja, de fazermos a pesquisa pela pesquisa. Pesquisas bem feitas, sem interesse clinico, meras averiguações sem importância prática.
O melhor é sempre escutar as conclusões daqueles que conhecem as evidências baseadas na experiência. A escleroterapia tem como objetivo a remoção das veias doentes, a prevenção e tratamento das complicações decorrentes da IVC. Visa também melhorar a qualidade de vida dos pacientes, atuando na melhora do funcionamento da rede venosa com obtenção de melhor resultado funcional e estético.
Esse tratamento é recomendado a todos os tipos de veias. Na literatura encontramos inúmeros artigos que servem de fundamento na escolha das condutas adotadas. Veja a seguir, a indicação deles pelos números postados ao lado do tipo de veia. Então, teremos um tipo de veia, depois a gradação (se melhor ou pior) e os artigos que fundamentam a gradação. Variando o tipo de doença e o padrão das veias, variamos a gradação de recomendação de tratamento:
Para as safenas incompetentes: GRADE 1 A Refer: 4, 6, 11
Para as veias tributárias varicosas: GRADE 1B Refer: 12, 13
Para as perfurantes incompetentes: GRADE 1 B 12, 14, 16
Para as teleangiectasias & reticulares GRADE 1 A 7, 13, 17, 21
Para as veias de origem pélvicas: GRADE 1B 22, 28, 29
Nas malformações venosas: GRADE 1 B 34, 36
Essa tabela mostra o tipo de veia, na primeira coluna, o grau de recomendação no meio e os artigos que justificam as recomendações, na última coluna. Ainda não existem recomendações para alguns tipos de escleroterapia, como nas varizes esofágicas, nas hemorroidas, nas varicoceles, nos higromas, cistos linfáticos e poplíteos.
A escleroterapia com esclerosantes líquidos é considerada o método ideal para o tratamento de varizes CEAP 1 ( 17, 19, 21, 37, 38).
A escleroterapia com espuma pode também ser usada (7, 20, 39)
Experiência brasileira
Formado em medicina há 43 anos, nossa experiência no Brasil, comemora doze anos de atividades escleroterapêuticas com espuma, sendo que atingimos quase 10.000 sessões, dando-nos a certeza de trabalhar com um método seguro e eficaz que tem um baixo índice de complicações, descomplicando o controle da IVC com baixa morbidade. Esse trabalho pioneiro nos obrigou a nos debruçar sobre o estudo e pesquisa do método. Depois, surgiram atividades docentes em congressos médicos, como cursos teóricos e práticos, culminando com um DVD e depois um livro e um IBook pela editora Folium Ltda de Belo Horizonte. Essa prática nos permite concordar com o professor Michel Perrin que diz que os ensaios controlados e randomizados demonstram que a escleroterapia com espuma é um método ambulatório que permite ao paciente retomar suas atividades precocemente, sem afastamento do trabalho. Os estudos mostram que os efeitos colaterais são raros e benignos, desde que a técnica seja feita por profissional qualificado e experiente.
COMPLICAÇÕES
Os efeitos indesejáveis são os mesmos encontrados na escleroterapia clássica. Felizmente, tais efeitos são poucos e sem repercussão. Os indesejáveis podem ser divididos em efeitos locais, loco-regionais e gerais.
Entre os efeitos indesejáveis com repercussão local são: hematomas de punção venosa, dor no trajeto da veia, pigmentação residual, e “matting”, sendo que desses, a pigmentação residual, a hipercromia, é a complicação mais freqüente e importante, uma vez que o tratamento de varizes sempre tem importância estética.
Nos efeitos locais e regionais que são nocivos, encontramos trombose venosa superficial, a trombose venosa profunda (TVP) e a injeção intra-arterial. A TVP ocorre em até 2,5 % dos casos, variando segundo o autor e sempre nos pacientes trombofílicos.
A trombofilia encontrada em 10 a 15% da população pode gerar episódios de tromboembolia também, quando esse tipo de paciente se submete a cirurgia ou escleroterapia. Guex JJ encontrou 0,05% em ampla revisão. Parece que a incidência de tromboses ocorre mais em tratamento cirúrgico que escleroterápico. Podemos fazer o tratamento sob o uso de anticoagulante…
Os efeitos de repercussão geral indesejáveis podem ser: enxaqueca, tosse seca, alergia, AVC. Felizmente, trata-se de fenômenos passageiros.
Vejamos alguns desses efeitos indesejáveis que podem ocorrer.
A hipercromia é um fenômeno que se agrava na presença de pele mais escura, ou seja, se o paciente é do Fototipo III a VI tem uma capacidade maior de fixar essas manchas na presença do sol. O esclerus, um acúmulo de sangue alterado e líquido, pode agravar e colaborar para manchar a pele. Pode ser que o melhor seja fazer a escleroterapia com outro esclerosante, como a glicerina cromada. Tais manchas podem ocorrer em até 20% das veias tratadas e têm o agravante de serem inestéticas. Devemos evitá-las.
Os distúrbios neurológicos do tipo enxaqueca, escotomas visuais e até AVC simulado, parecem se dever à liberação da endotelina que das veias dos mmii podem atingir a rede cerebral via forame oval e ocorrem em menos de 0,5%. Devemos garantir um repouso de vinte minutos, após nossa sessão de escleroterapia, seja líquida ou com espuma. Isto dará um tempo para que as endotelinas se distribuam sem problemas. Explicar o caráter transitório desse fenômeno dará ao nosso paciente a tranqüilidade que ele necessita.
As úlceras pós escleroterapia, raríssimas, parecem se dever à presença de comunicações AV, ou injeções intra-arteriais inadvertidas, ou ainda, a injeções com pressão exagerada feitas por colega inexperiente.
As reações alérgicas ao polidocanol (3:1000) são raras.
Conclusão
Nos dias de hoje, o controle e tratamento da IVC é muito variado. Os métodos endovenosos térmicos ou químicos e o ecodoppler mudaram a maneira de cuidar dos nossos pacientes. A escleroterapia com espuma se desenvolveu com outros autores se tornando um método maior no controle da doença. As numerosas vantagens, incluindo simplicidade, ausência de complicações maiores, ausência de repouso, permitindo a retomada do trabalho imediata a um custo menor, mostram a supremacia da técnica. Vale ressaltar que, mesmo nas recidivas, novas sessões escleroterápicas podem ser feitas, sem problemas. A escleroterapia com espuma terá um brilhante futuro na maior parte dos países do mundo e será o método de escolha para o controle da IVC.
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